email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Leave this field url blank:
Comment: Leave this field comment blank:

Modulo di Iscrizione

Selezionare le opzioni desiderate e compilare i campi richiesti

Selezionare*:	Nuova iscrizioneRinnovo iscrizione
Il sottoscritto*:
residente a*:
CAP*:
Via*:
Provincia*:
Telefono*:
Email*:
DICHIARA
di aderire o rinnovare la propria iscrizione all'Associazione Premio Letterario Giuseppe Mazzotti per l'anno 2010. All'uopo versa la
quota d'iscrizione*:	di € 50,00 quale Socio ordinario quota libera (minimo 100,00 euro), quale Socio sostenitore
Importo sostenitore:
Metodo di pagamento*:	presso VENETO BANCA filiale di San Polo di Piave IBAN IT81 J05035 62040 07857 0022135 intestato all'Associazione stessa; a mezzo vaglia postale intestato all'Associazione stessa; con assegno bancario, intestato all'Associazione stessa; direttamente alla Segreteria del Premio, presso la Biblioteca Comunale di San Polo di Piave.
Verifica:	Inserisci il testo